ZVLÁDÁNÍ OCHRANY DĚTÍ PŘED NÁSILÍM

30.09.2010, 00:52, Pavel Biskup

Autor

MUDr. Pavel Biskup, Dětský domov, Strančice
------------------------------------------------------------------

Článek by měl pomáhat praktickým lékařům pro děti a dorost v orientaci při podezření z násilí páchaného na dítěti. Doporučuje vhodné postupy a argumentace.
Klíčová slova: princip předběžné opatrnosti, princip aktivního přístupu, oznamovací povinnost.

PROTECTION AGAINST VIOLENCE IN THE CHILDHOOD
Article would like to promote orientation of paediatricians in the primary health care in their suspicions of the violence against children. It´s advise guidelines and special argu-mentations.
Key words: principles of preliminary cautionality and active admissionality, notification duty
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Praktický lékař pro děti a dorost často během své rutinní práce v ordinaci vycítí podezření z páchání násilí na dítěti. Nejčastěji se tak stává při popisování obtíží anebo poranění doprovo-dem dítěte, anebo přímo od dítěte. Jedná se o princip předběžné opatrnosti lékaře.
Nesrovnalosti mezi anamnesou a klinickým nálezem musí lékaře jen utvrdit v jeho podezření z nenáhodného, úmyslného nebo nedbalostního poškození zdraví dítěte ...

 


Lékař se následně musí rozhodnout o svém dalším postupu. Pokud se rozhodl oznámit své podezření z trestného činu, splnil svou oznamovací povinnost a zaktivizoval kompetentní orgány státu k dalším krokům. Jeho rozhodnutí odpovídá principu aktivního přístupu k ochraně dětí před násilím.
Pokud své podezření zamlčí, může se v budoucnu vystavit možnému trestně právnímu postihu pro neoznámení podezření z trestného činu.

Kde dítěti hrozí násilí?
Dítě může být ohroženo v rodině přirozené, ale i náhradní (syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte), ale také v kolektivních zařízeních, zřízených pro péči o dětskou popu-laci (institucionální týrání). V osobním životě se může stát obětí gangů, part, event. sekt (ši-kana, sexuální zneužívání).

Nejčastěji je dítě ohroženo těmi, kteří jsou mu nejblíže – rodiči! Jen malý podíl týrajících ro-dičů se léčí na psychózu nebo jinou závažnou psychickou poruchu. Někteří jsou primitivní osobnosti, bez schopnosti dobré péče o dítě vůbec. Většina týrajících rodičů jsou však „psy-chologicky intaktní“ lidé, kteří bývají sousedy a spolupracovníky označováni jako „spořáda-ní“ lidé a třeba i „vzorní“. Porucha osobnosti těchto lidí se projevuje právě jen ve vztahu k dětem a vyplývá, jak se zdá, často z toho, že byli sami v dětství týráni a v dospělosti se pak s agresivním rodičem ztotožňují. Jindy pozorujeme jev, označovaný jako „obrácení rolí“: ro-dič, který byl sám v dětství deprivován, požaduje (ovšem nevědomě a nepřiznaně) lásku dítě-te, místo toho, aby mu ji byl schopen sám poskytovat. V dalších případech objevujeme v rodině jiné zátěžové faktory- nezralost rodičů, neschopnost dobrého hospodaření, nezaměst-nanost, manželské konflikty, alkoholismus apod. Ve vztahu k dítěti bývají typické zejména nerealistické nároky na dítě vzhledem k jeho věku a neschopnost řešit výchovné problémy (3).

V níže uvedených případech musí být lékař obezřetný a využít svůj profesionální princip předběžné opatrnosti, zvláště v kontaktu s rodiči, kteří:

  • - nezabezpečují dítěti dostatečné množství a rozmanitost stravy,
  • - nezabezpečí dítěti čistotu a pravidelnost života,
  • - neposkytují dítěti dostatečnou péči o hygienu a oblečení,
  • - dítě bezdůvodně fyzicky trestají,
  • - projevují nezájem o zdravotní stav dítěte a jeho vývoj,
  • - nerespektují pokyny lékaře nebo zdravotní sestry,
  • - nezajišťují podnětné životního prostředí,
  • - zneužívají dávky sociální podpory pro nákup alkoholu a cigaret,
  • - nezajišťují dítěti rozumový a citový vývoj,
  • - bezdůvodně vymáhají omluvenky nepřítomnosti dítěte ve škole,
  • - se rozvádějí a soud žádá zprávu o zdravotním a psychickém stavu dítěte,
  • - mají neúměrné nároky na dítě, které neodpovídají jeho věku a individuálním možnos-tem,
  • - jsou nadměrně kritičtí vůči dítěti,
  • - jsou nadměrně ochraňující dítě,
  • - zamlčí na dítěti známky dřívějších „úrazů“ nebo poranění,
  • - atd.

Lékař, který respektuje princip předběžné opatrnosti, intuitivně zvládne i princip aktivního přístupu k problematice násilí na dítěti. Své důvodné podezření z násilí na dítěti opodstatní:

  • - znalostí terénu,
    kdy je schopen, na základě svých návštěv dítěte v bydlišti, z neformálních rozhovorů se sousedy anebo prarodiči dítěte, vycítit celkovou atmosféru v rodině a přístup rodičů k dítěti.
  • - koordinovaným postupem u podezření na syndrom zanedbávaného, zneužívané-ho a týraného dítěte (dále jen sy.CAN),
    který je definován doporučeným postupem pro praktické lékaře, publikovaným v Česko- Slovenské pediatrii, 56, 2001, No 10, p.563-567 nebo viz www.cls.cz/dp.
  • - interdisciplinární spoluprací,
    která je např. definována signalizací sociální patologie v rodině příslušnou sociální pracovnicí nebo učitelem, v případě záškoláctví, případně častými omluvenými absen-cemi rodiči. Podezřelé je i množství ambulantních vyšetření pro bolesti břicha, hlavy, nespavost či opakované ošetřování úrazů na chirurgických ambulancích. Podezření na týrání vyslovit vždy, kdy je dítě v bezvědomí a lékař neví nic o vzniku poranění nebo neexistuje-li patřičné vysvětlení vzniku úrazu. Pozor na těhotenství nezletilých děvčátek!
  • - poradenskou péčí,
    která není efektivní díky nespolupráci zanedbávajících rodičů. Typicky se jedná o ba-gatelizaci očkovacích programů, neúčast na preventivních prohlídkách, o odmítání léčby anebo doporučení k odbornému vyšetření či hospitalizaci.
  • - náklady na zdravotní péči,
    což dokumentují vysoké náklady na ošetření úrazů dětí z důvodů zanedbání péče rodi-či. V případě opařenin a popálenin se jedná o poranění vyžadující náročnou léčbu a dlouhodobou rekonvalescenci. Ne vždy rodiče respektují doporučení zdravotníků. Pozn.: ve většině případů ani není zahájeno s pachateli nedbalostního činu regresní ří-zení, aby alespoň část nákladů na zdravotní péči nehradily zdravotní pojišťovny.
    Naopak, rodiče mnohdy uplatňují finanční odškodnění z komerčního pojištění dítěte.
  • - vzděláváním,
    které je u praktika doložitelné doklady o postgraduálním vzděláváním v oboru.
  • - prosazováním koncepce pediatrie,
    která má svůj preventivní charakter nejen v oblasti ambulantní, klinické, ale i sociální.
    Pozn.: z hlediska kompetenčního zákona (zá.č.359/99 Sb.) se jedná o depistáž ohrožených dětí včetně zdravotnické a psychologické pomoci, terapii drogově závislých a v podpoře a pomoci obětem trestných činů, týraným a zneužívaným dětem (viz příloha).
  • - regionálním nadhledem,
    neboť z publikovaných statistických údajů Ústavu zdravotnických informací a statisti-ky si může zjistit na daném území incidenci sy.CAN.
  • - objektivní zprávou o vyšetření dítěte,
    ve které popíše známky poškození dítěte. To může být různého druhu a závažnosti (hematomy různě rozsáhlé a různě staré, fraktury kostí, popáleniny, poškození zubů, uší, očí, komoce apod. Stejně tak se ale týrané dítě může projevovat nezvládnutelností, neukázněností, naprostou neposlušností, destruktivními aktivitami a agresivitou vůči spolužákům, neskrývanou masturbací). Týrané dítě je často ve škole šikanováno. (4)

Detekce ohrožení dětí
Od praktických lékařů nikdo neočekává brilantní diagnosu syndromu týraného, zanedbávané-ho nebo zneužívaného dítěte. Očekává se však, že nahlásí své podezření (suspekci) z činěného násilí na dítěti. Tuto oznamovací povinnost mají všichni občané (viz §10 zá.č.359/1999 Sb.). V oblasti primární péče může být časná detekce syndromu zachycena u praktických lékařů pro děti a dorost, praktických lékařů pro dospělé, gynekologů, u zdravot-níků sloužících lékařské služby první pomoci a zdravotnickou záchrannou službu, v případě abusu drog i pracovníků lékárenské služby.
Při vyslovení podezření zpravidla následuje v ordinaci vysoce konfliktní situace. Jedná se mnohdy o osobní statečnost praktického lékaře, který nařizuje doprovodu dítěte okamžité umístění dítěte k odborným vyšetřením v nemocnici. Pokud nelze jinak, musí dítě do nemoc-nice dovést sám nebo pověří zdravotní sestru.
Z praktického hlediska je potřeba dodržet následující postup:

  • - vypsat v kopii doporučení k hospitalizaci dítěte k celkovému vyšetření,
  • - doprovod upozornit, že je nutné celkové vyšetření odborníky v nemocnici,
  • - o budoucím příjmu poraněného dítěte informovat zodpovědnou osobu na dětském od-dělení,
  • - učinit telefonicky oznamovací povinnost svého podezření sociální pracovnici na oddě-lení sociálně právní ochrany dětí anebo policii ČR,
  • - pečlivě udělat zápis (v kopii) do Záznamu o zdraví a nemoci dítěte, včetně časového údaje. Zápis bude sloužit k dalšímu prošetřování případu, zda se jedná o skutečné za-sažení dítěte syndromem či nikoli. Může být potřebný pro soudní znalce, experty a vy-šetřovatele.
  • Ne vždy je výše uvedený postup tak jednoduchý. Za vhodné považuji nediskutovat s rodičem, resp.zřejmým agresorem. Jeho označení za agresora je věcí orgánů činných v trestním řízení. Vyřčeným podezřením směrem k jeho osobě ohrožuje lékař dítě v tom smyslu, že rodič ze strachu, že budou odhalena ještě závažnější zranění, dítě nepředá k dalšímu vyšetření. Pokud však doprovod vzdoruje a brání se doporučení k hospitalizaci dítěte, je třeba dodržet následu-jící postup:
  • - před svědkem (zdravotní sestrou) sdělte své podezření. Vysvětlete další postup, který může vést i k nepotvrzení vašeho podezření,
  • - okamžitě však informujte Policii CR o situaci a žádejte o okamžitou pomoc v ochraně dítěte,
  • - své podezření a konflikt s doprovodem ohlaste sociální pracovnici na oddělení sociál-ně právní ochrany dětí,
  • - pečlivě udělejte o všem zápis do Záznamu o zdraví a nemoci dítěte.

Nezapomeňte
Výše uvedený algoritmus je cestou jak se obhájit před všemi, kteří budou kritizovat a hodnotit váš postup. Nezapomeňte, že sy.CAN nerespektuje vzdělání rodičů. Na jedno fyzicky týrané dítě připadají zpravidla tři zanedbávané děti. Nejčastějším fenoménem, ale zároveň nejhůře prokazatelným, je psychické týrání dítěte. Sexuální zneužití v dětském a adolescentním věku je častější, než-li se obecně míní. Nejčastěji jsou pachateli osoby z nejbližšího okolí dítěte.
Podle statistik je asi 1/3 urgentních úrazových stavů u dětí (zejména do tří let) způsobována násilím na dítěti.
V soudním lékařství jsou popsány případy, ve kterých se až v průběhu objasňování smrti dítěte objevují při soudní pitvě poranění, která dítě sužovala delší dobu, např. sériové zlomeniny žeber, fraktury v různých fázích hojení, různě staré jizvy po popálení cigaretou, poranění anu při rektální souloži, vyhladovění, atd. (5).

Diferenciální diagnosa sy.CAN
Např. zvýšená lomivost kostí, porucha srážlivosti krve, cévní choroba, projev kožní choroby, psychiatrická choroba, náhodný úraz oka a hlavy, atd. (4)

Vyslovení podezření ze sy.CAN je projevem i občanské statečnosti, protože

  • - oznamovatel se svým občanským a statečným postojem vystaví kritice a pomluvám části laické veřejnosti a obdobně „vychovávajících“ rodičů,
  • - rodiče v podezření z násilí mohou přehlásit děti k jinému praktikovi, k témuž mohou strnout i další rodiče,
  • - oznamovatel bude vyzván vyšetřovatelem a soudem k výpovědím.

Jak svým postupem pomůžete ohroženému dítěti
Léčba sy.CAN je nesnadná. Její úspěšnost ve prospěch dítěte je tím větší, čím dříve se páchá-ní násilí na dítěti odhalí. Většinou je potřeba interdisciplinární péče. Výsledkem této spolu-práce je:

  • - vyjmutí dítěte z traumatizujícího prostředí a
  • - včasná psychoterapeutická pomoc a
  • - život v biologické rodině za určitých podmínek a s následnou poradenskou péčí nebo
  • - další život v péči u jiného rodinného příslušníka, než-li rodičů nebo
  • - život v „nové“ rodině, některou z forem náhradní rodinné péče,
  • - spravedlivé odsouzení pachatele trestného činu na dítěti.

 

Literatura:
1. Etický kodex České lékařské komory, § 2, Lékař a výkon povolání, (9)
2. Implementation Handbook for the Convention on the Rights of the Child, UNICEF, 1998
3. Josef Langmeier, Karel Balcar, Jan Špitz, Dětská psychoterapie, Portál, 2000, str.312
4. Jiří Dunovský, Zdeněk Dytrych, Zdenek Matějček a kolektiv, Týrané, zneužívané a zaned-
bávané dítě, Grada 1995
5. Kolektiv autorů: Soudní lékařství, Grada, 1999
6. Summit, R.,L.,Comprehensive pediatrics, The C.V.Mosby Company, 1990
7. Uderstanding Child Abuse, David N.Jones, John Pickett, Margaret R.Oates etc. Macmillan
Education LTD, 1987
8. Úplné znění Zá.č.20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu, jak vyplývá ze znění a doplnění prove-
dených souvisejícími zákony a nálezem Ústavního soudu ČR, § 55 Povinnosti pracovníků
ve zdravotnictví (2) c), d)
9. Zá.359/1999 Sb. O sociálně právní ochraně dětí


Příloha:

Klasifikace násilí na dítěti dle MKN (kráceno)
T 74 Syndromy týrání

  • 0 Zanedbání nebo opuštění
  • 1 Tělesné týrání
    Syndrom bitého nemluvněte nebo dítěte, NS
  • 2 Pohlavní zneužívání
  • 3 Psychologické zneužívání
  • 8 Jiný syndrom týrání
  • 9 Syndrom týrání, NS

Účinky týrání (zneužívání) dítěte, NS
X 85 – Y 9 Napadení (útok), např.
Y 5 Sexuální napadení s použitím tělesné síly
Y 6 Zanedbání a opuštění
      .1 Rodičem
Y 7 Jiné symptomy špatného zacházení
       .1 Rodičem
Z 55 – Z 65 Osoby s potencionálně ohroženým zdravím ve vztahu k socioekonomickým a psychologickým okolnostem , např.
Z 61 Problémy spojené s negativními životními událostmi v dětství
       .6 Problémy spojené s údajným tělesným týráním dítěte

MUDr.Pavel Biskup
Revoluční 166
251 63 Strančice
15.listopadu 2005
 

 
« Zpět


Diskuse: "ZVLÁDÁNÍ OCHRANY DĚTÍ PŘED NÁSILÍM"
Datum: Jméno: Komentář:
01.03.2016, 23:51 HowardCymn строительство гаража
Přidat komentář | Zobrazit všechny komentáře